الأرق ليس مجرد "نوم سيئ لبضعة أيام". عندما يصبح مستمراً، يؤدي ذلك إلى تدهور الصحة البدنية والاستقرار العاطفي والأداء اليومي.زيادة استخدام موارد الرعاية الصحية واستهلاك الأدوية. كما أن نسبة كبيرة من هؤلاء المرضى يعانون من أعراض القلق أو الاكتئاب، مما يزيد من تعقيد النهج.
في هذا السياق، أصبحت مضادات الاكتئاب المهدئة بديلاً شائع الاستخدام للمنومات التقليدية. ومع ذلك، استخدامه في علاج الأرق (خاصة عندما لا يكون هناك اكتئاب واضح) ولا يزال الأمر يثير الجدل: فالأدلة العلمية غير متساوية، والمبادئ التوجيهية حذرة، وغالباً ما تتجاوز الممارسة اليومية الدراسات.
تكرار الأرق وتأثيره على الحياة اليومية
تُظهر الدراسات السكانية في أوروبا ودول أخرى أن أفاد ما بين 15% و20% من البالغين بأنهم غير راضين عن نومهم ويُبلغ عن مشاكل في الأداء الوظيفي خلال النهار (التعب، وضعف الأداء، والتهيج). وقد أظهرت بعض الدراسات الكلاسيكية أن حوالي 10% من السكان يتناولون المنومات بانتظام، ووجدت دراسات أحدث أرقامًا أعلى في بعض مراكز الرعاية الصحية الأولية.
أظهرت الأبحاث التي أجريت في عيادات طب الأسرة، على سبيل المثال في مايوركا، أن ما يقرب من واحد من كل خمسة مرضى يتم فحصهم يستوفي معايير الأرق المزمنويستخدم أكثر من 16% منهم المنومات. ويتجاوز هذا المستوى من استخدام الأدوية المهدئة مثيله في بلدان أخرى، مما يعكس مشكلة صحية عامة خطيرة واتجاهاً نحو إضفاء الطابع الطبي على اضطرابات النوم.
لا يؤدي الأرق المزمن إلى تدهور جودة الحياة فحسب، بل يؤدي ذلك إلى زيادة الأمراض الطبية والنفسية، وتعاطي المخدرات، والإجازات المرضية.يُبلغ المصابون بالأرق المزمن عن انخفاض في الإنتاجية، ونسبة غياب تصل إلى ضعف نسبة غياب من يتمتعون بنوم جيد. إن عدم علاج الأرق، أو علاجه بشكل غير سليم، يُكبّد النظام الصحي والمريض تكاليف باهظة.
علاوة على ذلك، يرتفع معدل انتشار اضطرابات النوم بشكل كبير لدى الأشخاص الذين يعانون من أمراض أخرى: في المرضى الذين يعانون من أمراض طبية مزمنة أو اضطرابات نفسية، يمكن أن تتجاوز معدلات الأرق بسهولة 20٪.بل وقد يؤثر على واحد من كل ثلاثة أشخاص في بعض الفئات المحددة، مثل كبار السن في دور الرعاية.
العلاقة بين الأرق والاكتئاب: علاقة ثنائية الاتجاه
العلاقة بين النوم والمزاج وثيقة للغاية لدرجة أنها تُعد صعوبات النوم جزءًا من المعايير التشخيصية للاكتئاب الشديديُبلغ ما يصل إلى 90% من المرضى المصابين بالاكتئاب عن الأرق (صعوبة النوم، والاستيقاظ المتكرر أو الاستيقاظ المبكر)، وتُلاحظ تغيرات مميزة في بنية النوم في مخططات النوم.
في الأشخاص المصابين باضطراب الاكتئاب الشديد، غالباً ما تُظهر تسجيلات تخطيط النوم المتعدد زيادة فترة النوم، وكثرة الاستيقاظات، وانخفاض إجمالي وقت النوم، وانخفاض كفاءة النومبالإضافة إلى ذلك، هناك تثبيط لنوم حركة العين السريعة: حيث يظهر نوم حركة العين السريعة في وقت مبكر، ويستمر لفترة أطول، ويكون أكثر كثافة، وهو ما يرتبط بعدم التوازن في أنظمة أحادي الأمين والكولين في الدماغ.
أظهرت دراسات وبائية مستقبلية دقيقة للغاية أن يُعد الأرق عامل خطر مستقل لـ الإصابة بالاكتئابكان الأشخاص الذين عانوا من الأرق في بداية دراسة المتابعة أكثر عرضةً للإصابة بنوبة اكتئاب حادة في السنوات اللاحقة، حتى بعد ضبط عوامل الاكتئاب الأخرى الكامنة. وفي دراسة أجريت على كبار السن المقيمين في دور الرعاية وعلى الطلاب الشباب الذين تمت متابعتهم لعقود، تأكد أن الأرق المزمن يُعد مؤشراً أفضل لبداية الاكتئاب من الأعراض المنفردة الأخرى.
تشير الأدلة بوضوح إلى نموذج ثنائي الاتجاه: يؤدي الاكتئاب إلى تفاقم اضطرابات النوم، وبالتالي، فإن الأرق يساهم في ظهور الاكتئاب وانتكاسه.في بعض الدراسات، أفاد أكثر من 40% من الحالات أن مشكلة النوم تظهر قبل ظهور أعراض الاكتئاب الكاملة، مما يدعم فكرة أن الأرق قد يكون عرضًا مبكرًا أو علامة مبكرة.
عندما يتعايش اضطراب الأرق مع اضطراب الاكتئاب الشديد، يصبح الوضع أكثر تعقيداً: يزيد من حدة الاكتئاب، ويؤدي إلى تفاقم الاستجابة للعلاجات، ويزيد من خطر الانتكاس، ويزيد من الأفكار الانتحارية.في الواقع، يعتبر الأرق عامل خطر للانتحار بغض النظر عن تشخيص الاكتئاب، خاصة عندما تحدث الكوابيس المتكررة، وقلة النوم (أقل من 4 ساعات)، والاستيقاظ المبكر جداً.
علم الأعصاب المشترك بين الأرق والاكتئاب
أظهرت التطورات في التصوير العصبي وعلم وظائف الأعصاب أن يشترك الأرق والاكتئاب في العديد من الركائز الدماغيةفي اضطرابات النوم، تم وصف زيادة تنشيط اللوزة الدماغية والمهاد، وزيادة حجم بعض مناطق القشرة الحزامية الأمامية، وانخفاض حجم الحصين والمناطق الأمامية؛ كل هذه الهياكل أساسية للتنظيم العاطفي والنوم.
في المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الشديد وأعراض الأرق الحاد، وجدت بعض الدراسات انخفاض مساحة سطح القشرة الدماغية في المناطق الجبهية الجداريةلا يُلاحظ هذا النمط في مجموعات الضبط السليمة أو في اضطرابات أخرى مثل اضطراب ثنائي القطب. وهذا يشير إلى أن اجتماع الاكتئاب والأرق يشكل نمطًا ظاهريًا سريريًا وعصبيًا بيولوجيًا محددًا.
في مجال الغدد الصماء العصبية، لوحظ أن يُظهر كل من مرضى الأرق المزمن ومرضى الاكتئاب فرط نشاط محور الغدة النخامية-الوطائية-الكظريةتم رصد ارتفاع مستويات مستقلبات الكاتيكولامينات (مثل DHPG وDOPAC)، بالإضافة إلى ارتفاع مستويات هرمون ACTH والكورتيزول، خاصةً في فترة ما بعد الظهر وبداية المساء، لدى الأشخاص الذين يعانون من الأرق. ويتوافق هذا "التنشيط المفرط الناتج عن التوتر" المستمر مع الشعور الذاتي بالتوتر حتى عند الخلود إلى النوم.
في بنية النوم، غالباً ما يعاني المرضى المصابون بالاكتئاب من انخفاض النوم العميق ذي الموجات البطيئة وانخفاض نسبة نوم دلتا، الذي يُعتبر مؤشراً محتملاً على قابلية الإصابة بالاكتئاب. ويرتبط هذا النقص في النوم العميق بانخفاض مستوى الراحة البدنية والمعرفية، مما يؤثر بدوره على الشعور بالتعب والعجز خلال النهار.
يتوافق كل هذا مع النظرة الحالية للأرق: ففي الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية، الإصدار الخامس (DSM-5)، تم التخلي عن التمييز الصارم بين الأرق الأولي والثانوي، ونتحدث الآن عن اضطراب الأرق ككيان مستقل يمكن أن يتعايش مع اضطرابات أخرىبدلاً من اعتبارها دائماً مجرد عرض ثانوي بسيط.
التصنيف السريري للأرق والتقييم التشخيصي
قبل اتخاذ قرار بشأن ما إذا كان تناول مضادات الاكتئاب مناسباً، من الضروري أن فهم نوع الأرق الذي يعاني منه الشخص وما الذي يُبقيهيُعرَّف اضطراب الأرق بصعوبة النوم، أو البقاء نائماً، أو الاستيقاظ مبكراً جداً، ثلاث ليالٍ على الأقل في الأسبوع لمدة ثلاثة أشهر على الأقل، مع ضيق كبير أو خلل وظيفي.
ينبغي أن تتضمن المقابلة السريرية الأولية دائمًا ما يلي: البيانات الاجتماعية والديموغرافية، والتاريخ الطبي والنفسي، وأعراض النوم المحددة، وعادات النوم والاستيقاظ، وتعاطي المواد المخدرة، والعوامل المحفزة، والتطور الزمنيلا ينبغي إغفال الفحص البدني الأساسي، وعند الاشتباه في وجود اضطرابات نوم أخرى (انقطاع النفس، وحركات الساق الدورية، ومتلازمة تململ الساقين)، ينبغي النظر في إمكانية إجراء تخطيط النوم المتعدد.
عملياً، تندرج نسبة كبيرة من الحالات المزمنة ضمن نمطين: الأرق مجهول السبب والأرق النفسي الفيزيولوجيالنوع الأول يظهر عادةً منذ الطفولة، ويتسم بالاستيقاظ المتكرر والشعور بعدم الراحة بعد النوم. أما النوع الثاني، وهو الأكثر شيوعاً، فيتميز بحلقة مفرغة من القلق بشأن عدم النوم، وزيادة التوتر عند وقت النوم، وصعوبة أكبر في الخلود إلى النوم، وقلق أكبر في الليلة التالية.
من الضروري أيضاً استبعاد الأسباب الخارجية أو الطبية: الألم المزمن، وأمراض الروماتيزم، وأمراض القلب، وأمراض الجهاز التنفسي، وأمراض الغدد الصماء، والاضطرابات العصبية، واستهلاك المنبهات (الكافيين، والنيكوتين)، والكحول، والأدوية التي تعطل النوم (الكورتيكوستيرويدات، حاصرات بيتا، موسعات الشعب الهوائية، هرمونات الغدة الدرقية، بعض خافضات ضغط الدم، بعض مضادات الاكتئاب، إلخ).
مفكرة نوم بسيطة لمدة أسبوعين، يسجل فيها المريض وقت ذهابه إلى الفراش، والوقت الذي يستغرقه للنوم، والاستيقاظات، والنعاس أثناء النهار. يوفر معلومات مفيدة للغاية لتحسين التشخيص.وخاصة عند الاشتباه في اضطرابات الإيقاع اليومي، أو ضعف الإدراك، أو الأرق، أو أنماط النوم غير المنتظمة للغاية.
محددات استخدام البنزوديازيبينات والمنومات الأخرى
تقليديًا، كان العلاج الدوائي للأرق يدور حول البنزوديازيبينات وما يسمى بـ "أدوية Z" (زولبيديم، زوبيكلون، زاليبون)، وهي منبهات لمستقبلات البنزوديازيبين. وهي فعالة في تقصير فترة النوم وتقليل الاستيقاظ، ولكن استخدامها المستمر يرتبط بالعديد من المشاكل الموثقة جيداً.
قد تظهر بمرور الوقت التحمل (الحاجة إلى جرعات أعلى للحصول على نفس التأثير)، والاعتماد الجسدي والنفسي، والأرق الارتدادي عند التوقف عن تناول الدواء، وأعراض الانسحاببالإضافة إلى ذلك، تم وصف آثار مثل فقدان الذاكرة التقدمي، والتخدير المتبقي أثناء النهار، وزيادة خطر السقوط لدى كبار السن، وتفاقم انقطاع النفس النومي، والضعف الإدراكي لدى كبار السن.
لهذه الأسباب جميعها، توصي الإرشادات الدولية يُقتصر استخدامه على فترات قصيرة، تتراوح عادةً بين أسبوعين وأربعة أسابيع.ينبغي تجنبه لدى الأشخاص الذين لديهم تاريخ من تعاطي المخدرات، والنساء الحوامل، ومرضى انقطاع النفس النومي، والأشخاص الذين يعانون من أمراض خطيرة في الكبد أو الكلى أو الرئة. ويُنصح بتوخي الحذر الشديد لدى كبار السن.
لكن الحقيقة هي أن يستهلك ملايين الأشخاص حول العالم المنومات لشهور أو سنوات.على الرغم من أن بعض الدول شهدت في العقد الماضي ركوداً معيناً في وصفات البنزوديازيبين وتحولاً نحو أدوية أخرى، إلا أنها لا تزال من بين أكثر الأدوية استخداماً لعلاج اضطرابات النوم، وغالباً ما يكون ذلك بدون خطة انسحاب واضحة.
بالنظر إلى هذه العيوب، فليس من المستغرب أن يبدأ العديد من الأطباء في البحث عن بدائل مع انخفاض احتمالية إساءة الاستخدام ونسبة أفضل بين المخاطر والفوائد على المدى الطويلبما في ذلك مضادات الاكتئاب المهدئة بجرعات منخفضة.
لماذا تُستخدم مضادات الاكتئاب لعلاج الأرق؟
اكتسبت مضادات الاكتئاب شعبية في علاج الأرق المزمن لعدة أسباب: انخفاض احتمالية الإدمان، وفائدته للمرضى الذين لديهم تاريخ من تعاطي المخدرات، وتأثيره المهدئ الليلي في بعض المركبات، وفعاليته المثبتة عندما يكون الأرق جزءًا من نوبة اكتئابية.
في المرضى الذين يعانون من الاكتئاب والأرق، تبين أن غالباً ما تعمل مضادات الاكتئاب المهدئة على تحسين النوم بشكل أسرع من أعراض الاكتئاب الأخرى.بمعنى آخر، قد يلاحظ الشخص تحسناً في نومه خلال الأسابيع القليلة الأولى، بينما يستغرق مزاجه وقتاً أطول قليلاً للتعافي. في النهاية، بمجرد السيطرة على اضطراب الاكتئاب، تميل جميع مضادات الاكتئاب تقريباً (المهدئات أو المنبهات) إلى تنظيم النوم، على الرغم من أن النتائج الأولية قد تختلف.
علاوة على ذلك، فإن حقيقة أن الأرق يُعد عامل خطر للإصابة بالاكتئاب وللانتكاسات دفعت بعض المؤلفين إلى اقتراح استخدام مضادات الاكتئاب المهدئة حتى لدى الأشخاص الذين لا يعانون من اكتئاب صريح، ولكنهم يعانون من الأرق المزمن وعبء إجهاد عالٍ أو عوامل عاطفية سلبية، كاستراتيجية وقائية محتملة.
من ناحية أخرى، تُظهر اتجاهات وصف الأدوية في دول مثل الولايات المتحدة لوحظت زيادة ملحوظة في استخدام مضادات الاكتئاب (وخاصة الترازودون والأميتريبتيلين بجرعات منخفضة) كمساعدات على النومفي غضون ذلك، تم تقليص وصفات الأدوية المنومة التقليدية. ولعدة سنوات، أصبح الترازودون أحد أكثر الأدوية الموصوفة لعلاج الأرق، وغالبًا بجرعات أقل بكثير من مضادات الاكتئاب.
وقد حدث هذا التوسع على الرغم من حقيقة أن العديد من المراجعات المنهجية تؤكد على ذلك. الأدلة عالية الجودة حول استخدام مضادات الاكتئاب في علاج الأرق بدون اكتئاب محدودة وغير متجانسة.والعديد من الأدوية واسعة الاستخدام (مثل أميتريبتيلين) لا يوجد لديها تقريبًا أي تجارب عشوائية قوية تدعم فعاليتها وسلامتها في هذا السياق.
تأثيرات مضادات الاكتئاب المختلفة على النوم
لا تتشابه جميع مضادات الاكتئاب فيما يتعلق بالنوم. يعتمد تأثيرها على تأثيره على أنظمة النورأدرينالين والسيروتونين والدوبامين والهيستامينبالإضافة إلى انجذابه للمستقبلات مثل 5HT2A/2C و H1.
تميل مضادات الاكتئاب ذات التأثير المنشط (العديد من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، وبعض مثبطات استرداد السيروتونين والنورأدرينالين، ومثبطات أكسيداز أحادي الأمين، وبعض مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات) إلى زيادة فترة النوم، وتجزئة النوم، وكبح نوم حركة العين السريعةمن الشائع نسبياً ظهور الأرق أو، على نحو متناقض، النعاس أثناء النهار في بداية العلاج بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (على سبيل المثال، فلوكستين أو سيرترالين)، حتى يتكيف الدماغ.
في المقابل، مضادات الاكتئاب ذات التأثير القوي المضاد للهيستامين ومضادات مستقبلات 5HT2A/2C، مثل ميرتازابين، ميانسيرين، ترازودون أو بعض مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات المهدئة (أميتريبتيلين، دوكسيبين، تريميبرامين)وهي تميل إلى تقليل فترة بدء النوم، وتحسين استمرارية النوم، وزيادة النوم العميق ذي الموجات البطيئة، وعمومًا لا تغير بشكل كبير من نوم حركة العين السريعة.
في كثير من المرضى، يكون التأثير المهدئ ملحوظًا من الليلة الأولى، خاصة مع أدوية مثل ميرتازابين، والتي له تأثير سريع على النعاس.يمكن أن تكون هذه السمة مفيدة للغاية في حالات الأرق الشديد، ولكنها قد تصبح أيضًا مشكلة طويلة الأمد إذا استمر النعاس النهاري المتبقي بشكل كبير.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن حتى مضادات الاكتئاب المهدئة يمكن أن تسبب أو تفاقم بعض اضطرابات النومتم وصف حالات متلازمة تململ الساقين المرتبطة بالميرتازابين والميانسيرين والفينلافاكسين ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية المختلفة؛ كما لوحظ أن بعض مضادات الاكتئاب يمكن أن تعزز صرير الأسنان الليلي أو تغير توتر العضلات أثناء نوم حركة العين السريعة، فضلاً عن التسبب في كوابيس شديدة لدى بعض المرضى.
أما دواء أغوميلاتين، فهو دواء ذو آلية عمل مختلفة، وهو مضاد للاكتئاب غير مهدئ يعمل كـ منبه مستقبلات الميلاتونين MT1/MT2 وهو مضاد لمستقبلات 5HT2C. يُحسّن هذا الدواء من إعادة تزامن الإيقاع اليومي، ويُحسّن من فترة النوم واستمراريته ونوم الموجة البطيئة، وعادةً ما يحافظ على اليقظة أثناء النهار، مما يجعله خيارًا مثيرًا للاهتمام لبعض المرضى الذين يعانون من الاكتئاب والأرق ذي الطبيعة اليومية.
ماذا تقول الأدلة عن مضادات الاكتئاب في علاج الأرق الأولي؟
عند تحليل الأدبيات العلمية بدقة، يُلاحظ أن التجارب السريرية المضبوطة على مضادات الاكتئاب في علاج الأرق الأولي (بدون اكتئاب مصاحب) قليلة وتتضمن عينات صغيرة الحجمومن بين الأدوية التي خضعت لدراسات مكثفة: تريميبرامين، دوكسيبين، ترازودون، وباروكسيتين.
في حالة تريميبرامينأظهرت الدراسات (بما في ذلك الدراسات ذات التصميم المزدوج التعمية) أن هذا الدواء المهدئ المضاد للاكتئاب ثلاثي الحلقات يُحسّن بشكل ملحوظ كفاءة النوم، ويزيد من إجمالي وقت النوم، ويقلل من الاستيقاظ الليلي، دون انخفاض ملحوظ في نوم حركة العين السريعة أو تغييرات في نوم الموجة البطيئة. غالبًا ما يُبلغ المرضى عن تحسن في جودة الراحة والأداء النهاري، على الرغم من أنه عند تناول جرعات متوسطة إلى عالية (حوالي 100-160 ملغ) قد تحدث آثار جانبية مضادة للكولين مثل جفاف الفم، مما يستدعي توخي الحذر الشديد لدى كبار السن.
La دوكسيبينيُعد هذا المضاد للاكتئاب ثلاثي الحلقات الوحيد المعتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج الأرق تحديدًا بجرعات منخفضة. وقد أظهرت التجارب التي أُجريت على مرضى يعانون من الأرق المزمن تحسنًا في كلٍ من كمية ونوعية النوم. مع تأثير وقائي معين على إفراز الميلاتونين الليلي ودون تشويه بنية النوم بشكل خطيرفي بعض الحالات، تم وصف الأرق الارتدادي عند التوقف عن العلاج، وفي الدراسات طويلة المدى، تم تسجيل ارتفاع إنزيمات الكبد أو تغيرات دموية لدى عدد قليل من المرضى، مما يتطلب المراقبة في العلاجات المطولة.
فيما يتعلق ترازودونأظهرت الدراسات المضبوطة أن مضادات الاكتئاب غير النمطية، ذات التأثير المهدئ القوي نتيجةً لتأثيرها على مستقبلات 5HT2 وألفا1، تُقلل من فترة بدء النوم (بنسبة أقل قليلاً من زولبيديم) وتزيد من مدة النوم، خاصةً خلال الأسبوع الأول من العلاج، وذلك مقارنةً بزولبيديم والدواء الوهمي في علاج الأرق الأولي. يتمثل أثرها الجانبي الرئيسي في التخدير المفرط أثناء النهار، ويتبعه، وإن كان بنسبة أقل، انخفاض ضغط الدم الانتصابي، أو في حالات نادرة جدًا، انتصاب دائم.
La باروكستينتم تقييم مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ذات التأثير المهدئ نسبياً في دراسات مفتوحة التسمية لعلاج الأرق الأولي. في هذه الدراسات، أبلغ العديد من المرضى عن تحسن ذاتي في جودة النوم والأداء النهاري، ولكن لم تؤكد قياسات تخطيط النوم دائمًا حدوث تغيير إيجابي موضوعيبل إن بعض المعايير (مثل فترة بدء النوم) قد ساءت. وهذا يُبرز التباين المتكرر بين الإدراك الذاتي وبيانات النوم الموضوعية، ويؤكد الحاجة إلى تجارب سريرية أكبر حجماً، وعشوائية، ومضبوطة بالغفل.
خلصت مراجعة منهجية رئيسية للتجارب العشوائية التي شملت أكثر من 2.800 مريض يعانون من الأرق إلى أن إن الجودة الإجمالية للأدلة المتعلقة بمضادات الاكتئاب في هذا الاضطراب منخفضةوُجدت بعض الأدلة، وإن كانت ضعيفة، تدعم استخدام بعض مضادات الاكتئاب المهدئة على المدى القصير، لكن لم يُعثر على أي دليل يدعم استخدامها على المدى الطويل أو الأدوية الشائعة الاستخدام، مثل أميتريبتيلين. وقد صرّح الباحثون صراحةً بأن البيانات المتاحة لا تبرر الممارسة الشائعة لوصف مضادات الاكتئاب لعلاج الأرق.
استخدام مضادات الاكتئاب في علاج الأرق المصاحب للاكتئاب أو اضطرابات أخرى
في المرضى الذين يعانون من اضطراب الاكتئاب الشديد بالنسبة لاضطرابات القلق التي تترافق مع الأرق، يختلف دور مضادات الاكتئاب. هنا، يتمثل الهدف الرئيسي في عالج حالة الاكتئاب أو القلق باستخدام مضاد اكتئاب فعال بجرعات علاجية كاملة، وعند الإمكان، استفد من تركيبة تعمل أيضاً على تحسين النوم..
عادةً ما تؤدي مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ومثبطات استرداد السيروتونين والنورأدرينالين إلى تفاقم مشاكل النوم أو عدم تحسينها في الأسابيع القليلة الأولى، ولكن على المدى المتوسط، ومع انحسار الاكتئاب، تميل جودة النوم إلى أن تصبح طبيعية.في حالات الأرق الشديد في بداية العلاج، قد يكون من الضروري إضافة منوم قصير المدى مؤقتًا أو اختيار مضاد اكتئاب مهدئ إذا لم تكن هناك موانع (على سبيل المثال، ميرتازابين في مريض لا يعاني من مشكلة وزن كبيرة).
مضادات الاكتئاب المهدئة مثل لقد ثبت أن الميرتازابين والترازودون يحسنان المزاج والنوم لدى المرضى المصابين بالاكتئاب.يزيد الميرتازابين من إجمالي وقت النوم، ويحسن كفاءته دون تغيير ملحوظ في بنيته، وله تأثير مهدئ قوي منذ الليالي الأولى. من أكثر آثاره الجانبية شيوعًا النعاس أثناء النهار وزيادة الوزن، مما يحد من استخدامه لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة أو المعرضين لخطر انقطاع النفس النومي.
أما الترازودون، فقد أثبت بدوره أنه يُعد هذا الدواء منومًا فعالًا وآمنًا نسبيًا للمرضى الذين يعانون من الأرق الناتج عن أو المتفاقم بسبب تنشيط مضادات الاكتئاب مثل فلوكستين.عند تناوله ليلاً، فإنه يحسن استمرارية النوم ويقلل من القلق، على الرغم من أنه يجب مراقبة التخدير وانخفاض ضغط الدم أثناء النهار، وخاصة عند كبار السن أو عند تناوله مع أدوية أخرى خافضة لضغط الدم.
أظهرت التجارب السريرية مع سلسلة من المرضى الذين تمت معاينتهم في عيادات النوم أن من الواضح أن نسبة كبيرة من الأشخاص الذين يعانون من الأرق المزمن يتحسن نومهم وأداؤهم النهاري بعد بدء تناول مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (مثل باروكسيتين) بجرعات قياسية في الصباح.حتى عندما لم يستوفوا معايير الاكتئاب الشديد، ولكنهم عانوا من ضائقة عاطفية كبيرة أو مواقف حياتية مرهقة. عادةً ما يظهر التحسن بعد 3-8 أسابيع، ويترافق، لدى من كانوا يعانون من الاكتئاب، مع زوال الأعراض العاطفية.
في الممارسة السريرية، يوصي العديد من أخصائيي النوم باتباع تسلسل منطقي: تدابير تحسين جودة النوم والعلاج السلوكي المعرفي للجميع، والتقليل التدريجي لجرعات البنزوديازيبينات المنومة في العلاجات المطولة، واستخدام مضادات الاكتئاب المهدئة لدى مرضى الأرق المصحوب بأعراض اكتئابية أو قلق شديد أو تاريخ من تعاطي المخدرات.دائماً ما تكون فردية وتتضمن خطة متابعة.
مزايا ومخاطر ومعايير استخدام مضادات الاكتئاب المهدئة في علاج الأرق
عند التفكير في استخدام مضادات الاكتئاب المهدئة كعلاج للأرق، يجب مراعاة عدة عوامل. ومن بين المزايا المحتملة ما يلي: انخفاض احتمالية الإدمان مقارنةً بالبنزوديازيبينات، وفائدتها للمرضى الذين يعانون من أمراض نفسية مصاحبة، وإمكانية استخدامها لفترات أطول، وفعاليتها لدى مجموعة فرعية من مرضى الأرق الذين لا يستجيبون للمنومات..
أما فيما يتعلق بالمخاطر، فنجد ما يلي: الآثار الجانبية الخاصة بكل مركب (زيادة الوزن، النعاس المستمر، التأثيرات المضادة للكولين، انخفاض ضغط الدم، اضطرابات الكبد أو الدم)، ظهور اضطرابات الحركة أثناء النوم، الكوابيس، تفاقم انقطاع النفس النومي، وعدم وجود أدلة قوية على فعالية العلاجات طويلة الأمد.علاوة على ذلك، فإن تناول مضادات الاكتئاب للنوم لا يخلو من عبء نفسي ويمكن أن يعيق التخلص من الطابع الطبي للمشكلة على المدى الطويل.
تشير التوصيات المستمدة من الأدبيات والخبرة السريرية إلى ضرورة حصر استخدام هذه الأدوية في المقام الأول لثلاث حالات: المرضى الذين يعانون من الاكتئاب والأرق، والمصابون بالأرق المزمن المصحوب بأعراض عاطفية ذات صلة أو المعرضون لخطر الإصابة بالاكتئاب، والمصابون بالأرق الذين لديهم تاريخ من تعاطي المخدرات أو انقطاع النفس النومي والذين يجب تجنب البنزوديازيبينات لديهم..
في حالات الأرق الثانوي للاكتئاب، يكون العلاج الموصى به هو استخدم مضاد الاكتئاب الذي تختاره بالجرعات الكاملةفي حالات الأرق المزمن بدون اكتئاب حاد واضح ولكن مع تعاطي المخدرات أو وجود عنصر عاطفي قوي، يمكن استخدام مضادات الاكتئاب المهدئة بجرعات منخفضة، يتم تناولها ليلاً، ودائماً بالتزامن مع استراتيجيات غير دوائية.
من بين الأدوية التي تتمتع بأفضل الخصائص الحالية لهذه الاستخدامات ما يلي: المهدئات ثلاثية الحلقات مثل تريميبرامين ودوكسيبين، والمهدئات غير ثلاثية الحلقات مثل ميرتازابين وميانسيرين وترازودون، ومراقبة التأثيرات الأيضية والقلبية الوعائية والعصبية المحتملة في كل حالة، والتكيف مع عمر المريض والأمراض المصاحبة له.
على أي حال، يبقى حجر الزاوية في علاج الأرق المزمن العلاج السلوكي المعرفي وتدابير تحسين جودة النومينبغي اعتبار الأدوية، سواء كانت منومة أو مضادة للاكتئاب، بمثابة دعم مؤقت أو محدد لحالات سريرية معينة، وليست حلولاً دائمة دون مراجعة.
بالنظر إلى مجموعة البيانات الكاملة هذه، يتضح أن العلاقة بين الأرق والاكتئاب ومضادات الاكتئاب معقدة: تشترك هذه الحالات في أسس بيولوجية، وتؤثر على بعضها البعض، وتتطلب نهجًا شاملاً يجمع بين العلاج النفسي، وتعديل العادات، والإدارة الدقيقة للأدوية، والمتابعة على المدى المتوسط والطويل.تجنب كل من نقص العلاج والتدخل الطبي المزمن غير الضروري لعلاج اضطرابات النوم.
