La عملية قيصرية مع تخدير عام إنه موضوعٌ يثيرُ تساؤلاتٍ كثيرةً وقلقًا لدى النساء الحوامل. في هذه الأيام، يُعدُّ التخديرُ الناحي (النخاعي أو فوق الجافية) هو السائد، مما يسمح للأم بالبقاء مستيقظةً ومشاهدة ولادة طفلها. ومع ذلك، هناك حالاتٌ لا يزال فيها التخدير العام ضروريًا، بل هو الخيار الأكثر أمانًا.
على الرغم من أن التخدير العام أصبح يستخدم بشكل أقل في طب التوليد في العقود الأخيرة، يظلون ركيزة أساسية في حالات الطوارئ، عندما تكون هناك موانع للتخدير المحوري، أو عندما تفشل الكتل الإقليمية، فإن الفهم الشامل لما ينطوي عليه الإجراء، ومخاطره وفوائده لكل من الأم والوليد، وما تخبرنا به الأدلة العلمية الحديثة، يساعد في اتخاذ قرارات أكثر استنارة وتقليل المخاوف غير الضرورية.
ما هو التخدير العام أثناء عملية الولادة القيصرية ومتى يتم استخدامه؟
في عملية الولادة القيصرية تحت التخدير العام، تكون الأم نائمًا تمامًا وغير واعٍلا تشعر بأي ألم، ولا تُدرك ما يحدث أثناء العملية، ويُنظّم تنفسها بالتنبيب والتهوية الميكانيكية. وهذا يتناقض مع التخدير العصبي المحوري (فوق الجافية أو النخاعي)، حيث تبقى المرأة مستيقظة دون ألم من الخصر إلى الأسفل.
توصي المبادئ التوجيهية الدولية وجمعيات التخدير التوليدي إعطاء الأولوية للتخدير الإقليمي يُفضّل التخدير العام كلما أمكن، ويرجع ذلك أساسًا إلى زيادة خطر صعوبة التنبيب وشفط محتويات المعدة لدى النساء الحوامل. ومع ذلك، حتى مع هذه التوصيات، لا تزال نسبة 0,5-1% تقريبًا من العمليات القيصرية تُجرى تحت التخدير العام في مستشفيات الإحالة الكبيرة.
وفي دراسة متابعة واسعة النطاق لأكثر من 15.000 عملية قيصرية أجريت في مستشفى ثالثي، لوحظ أن الغالبية العظمى من حالات التخدير العام كانت بسبب عمليات الولادة القيصرية الطارئة استُخدمت هذه الإجراءات عند عدم كفاية الوقت لإجراء التخدير الشوكي أو فوق الجافية. كما استُخدمت عند وجود موانع رسمية للتخدير الناحي (اضطرابات تخثر شديدة، نزيف حاد، التهابات في موضع البزل، بعض الحالات العصبية)، أو عند رفض المريض البزل رفضًا قاطعًا.
السيناريو النموذجي الآخر هو فشل التخدير المحوريإذا كان الحصار الشوكي أو فوق الجافية غير كافٍ أو غير متماثل ولا يمكن تصحيحه بجرعات إضافية، فيجب أن يستمر التدخل بالتخدير العام والتنبيب الرغامي لضمان راحة الأم وسلامتها.
لذلك، وعلى الرغم من انخفاض استخدامه، فإن التخدير العام في العمليات القيصرية يظل أداة أساسية، والتي ينبغي الاحتفاظ بها مواقف مختارة جيدًا وتعمل وفقًا لبروتوكولات صارمة للغاية.
التخدير العام مقابل التخدير الإقليمي: الفوائد والمخاطر
للمقارنة بصراحة التخدير العام مع التخدير العصبي المحوري يتضمن ذلك مراعاة تجربة الأم والنتائج الصحية لكلٍّ من الأم والطفل. لا ينبغي أن يعتمد الاختيار على التفضيلات فحسب، بل أيضًا على الأدلة المتاحة بشأن المضاعفات والنتائج.
فيما يتعلق بتجربة الأم، فإن النقطة الأساسية للتخدير الإقليمي هي أنه يسمح كن مستيقظًا وحافظ على اتصال مباشر بالجلد. إن الاتصال المبكر للغاية بالمولود الجديد، بما في ذلك رؤية وسماع صراخه الأول، يرتبط بارتفاع معدلات الرضاعة الطبيعية والفوائد العاطفية، ويشكل قيمة مضافة مهمة للعديد من النساء.
ومع ذلك، تكشف التحليلات التلوية التي تقارن بين التقنيتين عن فروق دقيقة مثيرة للاهتمام. فقد ثبت أن التخدير العصبي المحوري مرتبط بـ مزيد من الغثيان والقيء لدى الأممن المرجح أن تكون هذه الآثار مرتبطة بانخفاض ضغط الدم المتكرر بعد التخدير الشوكي. في المقابل، يُسبب التخدير العام فقدان الدم والقشعريرة أثناء العملية الجراحية بنسبة أعلى، مع أن العديد من الدراسات لا تُظهر فروقًا جوهرية في التعافي الفوري.
فيما يتعلق بالمولود الجديد، تم تقييم العديد من التحليلات درجة حموضة الحبل السري ودرجات أبغارفي بعض الدراسات، ارتبط التخدير الشوكي بانخفاض طفيف في درجة حموضة السرة مقارنةً بالتخدير العام أو التخدير فوق الجافية، إلا أن الفرق كان ضئيلاً وذي أهمية سريرية مشكوك فيها. أما الدراسات السكانية الواسعة النطاق، والتي أظهرت أنه في حالات الطوارئ ومع الأجنة المصابة بالاكتئاب، ارتبط التخدير العام بزيادة الحاجة إلى الإنعاش المتقدم والتنبيب لحديثي الولادة، بالإضافة إلى انخفاض درجة أبغار لمدة 5 دقائق.
ومن الجدير بالتوضيح أنه في هذه الدراسات هناك فارق واضح تحيز الشدةنميل إلى استخدام التخدير العام في الحالات الأكثر خطورة، مع أسوأ حالة أولية للجنين، لذلك من الصعب فصل جزء من أسوأ النتائج التي ترجع حقًا إلى نوع التخدير والجزء الآخر إلى إلحاح الحالة وشدتها.
معدل وفيات الأمهات واعتلال صحتهن أثناء التخدير العام في الولادة القيصرية
لعدة عقود من الزمن، كان هناك تكرار بأن التخدير العام في العمليات القيصرية يعني معدل وفيات الأمهات أعلى بكثير إلى التخدير الإقليمي. ويعود ذلك إلى حد كبير إلى الفترة التي كانت فيها إمكانية التحكم في مجرى الهواء ومراقبته والأدوية المتاحة محدودة للغاية مقارنةً بالوقت الحالي.
ترسم أحدث البيانات صورة مختلفة: بفضل التقنيات الحديثة، تم تخفيض معدل الوفيات الأمومية المنسوبة إلى التخدير العام أثناء الولادة القيصرية إلى مستويات قابلة للمقارنة عمليًا مع المنطقةبنسب تبلغ حوالي ١.٧ وفترات ثقة واسعة ومتداخلة. بمعنى آخر، في ظل وجود أيادٍ مدربة ومع البروتوكولات الحالية، فإن خطر وفاة الأم المرتبط مباشرةً بنوع التخدير منخفض جدًا.
حيث لا تزال الاختلافات ملحوظة في الأمراض الأموميةيرتبط التخدير الإقليمي دائمًا بانخفاض النزيف أثناء العملية، وانخفاض معدل التهاب موضع الجراحة، وألم أقل بعد الجراحة، ومدة إقامة أقصر في المستشفى. وقد أظهرت دراسة واسعة النطاق قائمة على السكان زيادةً في خطر التهاب الجروح بنحو أربعة أضعاف لدى النساء اللواتي يخضعن لعملية قيصرية تحت التخدير العام مقارنةً باللواتي تلقين تخديرًا محوريًا.
يشير بعض المؤلفين إلى أن جزءًا من هذا الاختلاف قد يكون راجعًا إلى حقيقة أن العديد من عمليات الولادة القيصرية تحت التخدير العام يتم إجراؤها في سياق الطوارئينطبق هذا بشكل خاص عندما يكون التحضير الجراحي (التعقيم، ووقت العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية، إلخ) أقل دقة. كما أُشير إلى أن توسع الأوعية الدموية الناتج عن الحصار العصبي يُحسّن تروية الأنسجة، وقد يُقلل من خطر العدوى.
أظهرت دراسة كبيرة أجريت على النساء المصابات بتسمم الحمل الشديد أن التخدير العام كان مرتبطًا بارتفاع خطر الإصابة حادث الدماغية وفي السنوات اللاحقة، وبالمقارنة مع تقنيات المحور العصبي، تشير هذه النتيجة إلى أنه يجب توخي الحذر الشديد مع التخدير العام في هذه المجموعة الفرعية، حيث يمكن أن تكون الاستجابة لارتفاع ضغط الدم للتنبيب وإزالة التنبيب خطيرة بشكل خاص.
التأثيرات طويلة المدى على الأم والطفل (بما في ذلك الصحة العقلية)
وبعيدًا عن النتائج المباشرة، جرت محاولات لتقييم ما إذا كان نوع التخدير يمكن أن يؤثر على النمو العصبي للطفل أو الصحة العقلية للأم على المدى المتوسط والطويل. النتائج مثيرة للاهتمام، وإن لم تكن حاسمة بعد.
أظهرت دراسة أجريت على مجموعة من الأطفال، والتي تابعت أكثر من 5.000 طفل لمدة خمس سنوات، مقارنة بين مخاطر اضطرابات التعلم قورنت ثلاث مجموعات: الولادة المهبلية مع التخدير الناحي، والولادة القيصرية مع التخدير العام، والولادة القيصرية مع التخدير العصبي المحوري. كان لدى الأطفال المولودين بعملية قيصرية مع التخدير العصبي المحوري أقل معدل لاضطرابات التعلم، بينما أظهرت كل من الولادة المهبلية مع التخدير الناحي والولادة القيصرية مع التخدير العام معدلات متشابهة، وإن كانت أعلى قليلاً.
تتوافق هذه النتائج مع المخاوف الناجمة عن الدراسات التي أجريت على الحيوانات والأطفال، والتي تشير إلى أن التعرض المبكر للإشعاعات المؤينة قد يؤدي إلى آثار جانبية خطيرة. التخدير العام قد يُغيّر كثافة التشابكات العصبية في دماغ سريع النمو. حاليًا، لا توجد استنتاجات قاطعة حول التأثير السريري الفعلي لهذه التغيرات على البشر، لكن الخبراء يوصون بالحذر بشأن التعرض المطول أو المتكرر في سن مبكرة جدًا.
ظهرت أدلة أحدث تتعلق بالصحة النفسية للأمهات. فقد وجدت دراسة واسعة النطاق أُجريت في الولايات المتحدة، وشملت أكثر من 34.000 ألف امرأة خضعن لعملية قيصرية، أن التخدير العام كان مرتبطًا بـ زيادة خطر الإصابة بالاكتئاب بعد الولادة مع الحاجة إلى دخول المستشفى، فضلاً عن احتمالية أكبر للأفكار الانتحارية أو إيذاء النفس.
ويشير الباحثون إلى أن هذا قد يكون مرتبطًا بعدم القدرة على الأداء التلامس المباشر بين الجلد والجلد وتجربة بدء الرضاعة الطبيعية في الساعات الأولى، بالإضافة إلى الشعور الشخصي بالغياب وقت الولادة. كل هذا، بالإضافة إلى المضاعفات التوليدية المحتملة التي أدت إلى اختيار التخدير العام، قد يُسهم في زيادة الضعف العاطفي في فترة ما بعد الولادة.
من ناحية أخرى، خلصت مراجعة حديثة نشرت في مجلة التخدير، والتي جمعت بيانات من 36 تجربة سريرية وحوالي 3.500 عملية قيصرية، إلى أن التخدير العام يبدو آمنة للأم والطفل وبشكل عام، لم تكن هناك زيادة واضحة في المضاعفات الكبرى أو الحاجة إلى العناية المركزة لحديثي الولادة، على الرغم من وجود اختلافات طفيفة في المعايير مثل درجات أبغار والدعم التنفسي الفوري.
المزايا والعيوب العملية للتخدير العام في الولادة القيصرية
من الناحية الفنية، فإن التخدير العام له عدد من مزايا واضحة جدًا في سياق التوليد. من مزاياها سرعة التنفيذ (مثالية في حالات الطوارئ)، وانخفاض معدل الفشل عند إجرائها بشكل صحيح، والتحكم المطلق في مجرى الهواء والتهوية، وقدرة أكبر على إدارة ديناميكا الدم في الحالات المعقدة.
كما يسمح أيضًا بالجمع في نفس الإجراء الجراحي، التدخلات المتزامنة الأخرى قد يكون ذلك ضروريًا للأم، لأن الجسم بأكمله يكون تحت تأثير التخدير. في حالات مثل تسمم الحمل المصحوب بنوبات، قد يكون التحكم في مجرى الهواء والجهاز العصبي المركزي، الذي يوفره التخدير العام، أمرًا بالغ الأهمية لبقاء الأم على قيد الحياة.
من ناحية أخرى، هناك عيوب معروفة. فطبيعة المرأة الحامل تُفضّل... مجرى الهواء الصعبوذمة الغشاء المخاطي، وتضخم الثدي، وحركة عنق الرحم المحدودة أحيانًا، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم في أغلب الأحيان. كل هذا، بالإضافة إلى الحاجة إلى التنبيب السريع، يزيد من خطر فشل التنبيب أو تعقيده.
يضاف إلى ذلك خطر شفط محتويات المعدةبما أنه من المفترض أن تكون معدة المرأة الحامل ممتلئة من الثلث الثاني من الحمل وحتى 24 ساعة بعد الولادة، فإن تأخر إفراغ المعدة، وزيادة الضغط داخل البطن، وارتخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية يزيد من احتمالية حدوث ارتجاع المريء. إذا حدث هذا أثناء فقدان الوعي، فقد تدخل محتويات المعدة إلى المجاري الهوائية مسببةً التهابًا رئويًا كيميائيًا حادًا.
وتشمل العيوب الأخرى ذات الصلة خطر الوعي أثناء التخدير (الاستيقاظ أثناء العملية الجراحية) إذا كان عمق التخدير غير كافٍ، والاسترخاء المفرط للرحم الناتج عن بعض العوامل الاستنشاقية (التي قد تساعد على النزيف) والاكتئاب التنفسي أو العصبي المحتمل للوليد بسبب مرور الأدوية المستخدمة عبر المشيمة.
التقييم المسبق والتحضير ومراقبة المريض
قبل التفكير في التخدير العام لعملية الولادة القيصرية، يجب على طبيب التخدير إجراء التقييم الكامل يجب أن يشمل ذلك تاريخًا طبيًا مفصلاً، وفحصًا بدنيًا مُركّزًا، وتقييمًا دقيقًا لمجرى الهواء. حتى في الحالات العاجلة، يُنصح بتخصيص بضع ثوانٍ لهذا التقييم، إذ يُمكن أن يُحدث فرقًا كبيرًا في حالات التنبيب المُعقّدة.
تمت مراجعة جوانب مثل فتحة الفم، ومسافة الغدة الدرقية، وحركة الرقبة، وتصنيف مالامباتي. يرتبط هذا الأخير بتصوير الحنجرة الموصوف بمقياس كورماك-ليهان أثناء تنظير الحنجرة المباشر، وكلاهما أدوات سريرية مفيدة للاشتباه في وجود مجرى الهواء الصعب المحتمل.
فيما يتعلق بالتحضير الدوائي، تعتبر جميع النساء الحوامل معرضات لخطر الاستنشاق، لذا يتم بذل الجهود لإعطاء، عندما يسمح الوقت، مضاد للحموضة غير الجسيمي (على سبيل المثال، سترات الصوديوم الفموية)، ومضادات مستقبلات الهيستامين 2 الوريدية (رانيتيدين)، وعامل تحفيز حركية المعدة مثل ميتوكلوبراميد. كما دُرست مثبطات مضخة البروتون مثل أوميبرازول، والأدوية التي تُسرّع إفراغ المعدة. على الرغم من محدودية الأدلة المباشرة على تقليل الشفط، إلا أنها ترفع درجة الحموضة وتُقلل حجم المعدة، مما يُقلل على الأرجح من شدة الشفط في حال حدوثه.
عندما يكون ذلك ممكنًا، يتم ضمان الوصول الوريدي الجيد (16-18 جرامًا) إعطاء السوائل والأدوية بسرعة. تشمل المراقبة الدنيا تخطيط القلب المستمر، وقياس التأكسج النبضي، وقياس ضغط الدم غير الجراحي، وقياس ثاني أكسيد الكربون، حيث يُعدّ الأخير أساسيًا لتأكيد التنبيب الصحيح وضبط التهوية لتجنب فرط التهوية (الذي قد يُضعف تدفق الدم عبر الرحم والمشيمة) ونقص التهوية.
في حالات الخطر الأعلى (تسمم الحمل الشديد، أمراض القلب، النزيف الحاد، وما إلى ذلك) قد تتم إضافة المراقبة المتقدمة: الخطوط الشريانية للضغط المستمر الغازي، والقسطرة الوريدية المركزية، وقياس إدرار البول، ومراقبة استرخاء العضلات العصبية أو مؤشرات عمق التخدير مثل BIS، والتي تساعد على تقليل خطر الاستيقاظ أثناء العملية الجراحية.
تقنية التخدير: الأكسجين المسبق، والتحريض والتنبيب السريع
أحد ركائز التخدير العام في طب التوليد هو الأكسجين المسبق الكافيلدى النساء الحوامل سعة وظيفية متبقية أقل واستهلاك أكسجين أعلى، مما يؤدي إلى فقدان تشبع الأكسجين لديهن بسرعة كبيرة خلال أي فترة من انقطاع النفس. لذلك، يُطلب منهن استنشاق أكسجين نقي تمامًا لعدة دقائق قبل التحريض على الولادة.
جرت العادة على مقارنة تقنيات مختلفة: التنفس الطبيعي لمدة ثلاث دقائق، أو ثمانية أنفاس عميقة في دقيقة واحدة، أو أربعة أنفاس عميقة في 30 ثانية. يحقق الأسلوبان الأولان مستويات تشبع أعلى ويطيلان وقت فقدان التشبع في حالات انقطاع النفس المطول. في حالات الطوارئ التوليدية، تختار العديد من الفرق... ثمانية أنفاس عميقة في دقيقة واحدةلأنهم يوازنون بين الكفاءة والسرعة.
الوضع مهم أيضًا. وضع المرأة الحامل في وضعية نصف الجلوس (30-45 درجة) أثناء الأكسجة المسبقة والتحريض، يزيد السعة الوظيفية المتبقية ويحسّن تحمل انقطاع النفس، وهو أمر بالغ الأهمية لدى مرضى السمنة. علاوة على ذلك، يُميل الرحم جانبيًا إلى اليسار (بإمالة الطاولة أو تحريكها يدويًا) لتجنب ضغط الشريان الأورطي الأجوف، الذي قد يُسبب انخفاضًا ملحوظًا في ضغط الدم ويُضعف تدفق الدم الرحمي المشيمي.
عادة ما يتم إجراء التخدير العام في عملية الولادة القيصرية بتسلسل سريع: يتم إعطاء الأدوية المنومة ومرخيات العضلات أثناء التطبيق الضغط على الغضروف الحلقي (مناورة سيليك) لتقليل خطر الارتجاع. الهدف هو فقدان الوعي، ثم إدخال أنبوب التنفس، ونفخ كفة الأنبوب الرغامي في أسرع وقت ممكن، مع التهوية اليدوية باستخدام أكسجين كامل، دون ضغط إيجابي مفرط، قبل إغلاق مجرى الهواء، للحد من خطر تضخم المعدة.
من بين أدوية التحريض، كان الثيوبنتال هو المعيار لسنوات، بجرعات تتراوح بين 3 و7 ملغ/كغ. ومن المعروف أن جرعات معتدلة الجرعات التي تقل عن 4 ملغ/كغ لها تأثيرٌ مُثبِّطٌ قليلٌ على حديثي الولادة، بينما قد ترتبط الجرعات العالية بضعف تكيف حديثي الولادة. في العديد من الدول، انخفض توافره، واستُبدِل بالبروبوفول، الذي يُستخدم بجرعاتٍ أقلّ نسبيًا من تلك المُستخدمة لدى عامة السكان (حوالي 1,5-2 ملغ/كغ) نظرًا لحساسية النساء الحوامل العالية وتأثيره الخافض لضغط الدم المرتبط بالجرعة.
تشمل الخيارات الأخرى الكيتامين، وهو مفيد جدًا في حالات نقص حجم الدم أو الصدمة لأنه يميل إلى الحفاظ على ضغط الدم، على الرغم من أن تأثيره المُحاكي للودي يجعل استخدامه أقل استحسانًا في حالات تسمم الحمل الشديد. استُخدم الميدازولام أحيانًا، لكن تأثيره الكبير... مرور عبر المشيمة يمكن أن يسبب الاكتئاب عند حديثي الولادة، وعلى الرغم من أنه يمكن عكسه باستخدام فلومازينيل، فإن استخدامه كمنوم مغناطيسي وحيد أثناء الولادة القيصرية أصبح أقل تواترا.
مرخيات العضلات وغازات الاستنشاق والمواد المساعدة الأخرى
في التسلسل السريع لعملية الولادة القيصرية، يوصى باستخدام مرخي للعضلات لتوفير ظروف تنبيب ممتازة في وقت قصير جدًالمدة عقود من الزمن كان الخيار المرجعي هو السكسينيل كولين، وهو عامل استقطاب سريع المفعول وذو مدة قصيرة، مما يسمح بالتعافي التلقائي للتنفس في غضون دقائق قليلة إذا فشل التنبيب وكان المريض مؤكسجًا جيدًا مسبقًا.
يقدم روكورونيوم، بجرعات عالية (حوالي 1,0-1,2 ملغ/كغ)، ظروف تنبيب مماثلة في غضون دقيقة واحدة، وله ميزة أننا الآن لدينا خصم محدد، سوجامادكسالذي يمكنه عكس تأثير الحصار العصبي العضلي بسرعة كبيرة. هذا يجعله بديلاً جذابًا عند موانع استخدام السكسينيل كولين، مع مراعاة التكلفة والحاجة إلى توفر الترياق في حال توقع صعوبة في مجرى الهواء.
بعد التنبيب، يُحافظ عادةً على التخدير باستخدام عامل استنشاق متطاير (سيفوفلوران، أيزوفلوران، ديسفلوران) مع الأكسجين، وأحيانًا مع أكسيد النيتروز. يُستهدف تركيز أدنى من الأكسجين في الحويصلات الهوائية (MAC) لضمان عدم استعادة المريض وعيه، ولكن دون الوصول إلى مستوى ارتخاء الرحم المفرط مما يُعزز الوهن والنزيف. بشكل عام، يُعتبر هدف MAC البالغ حوالي 0,7، مع تعديله بمساعدة أجهزة مراقبة العمق مثل BIS، توازنًا معقولًا.
أكسيد النيتروز استُخدم كعامل مساعد لتقليل الحاجة إلى التخدير المهلجن وتقليل خطر فقدان الوعي أثناء العملية الجراحية في حالات الولادة القيصرية الطارئة، مع أن بعض الفرق الطبية لا تستخدمه بشكل روتيني. أظهرت دراسات تخطيط كهربية الدماغ، خلافًا للاعتقادات السابقة، أن الحمل لا يزيد بشكل ملحوظ من حساسية الدماغ للمخدرات المتطايرة، مما يُعزز أهمية مراقبة عمق التخدير لتجنب نقص الجرعة.
ومن بين العوامل المساهمة، دور كبريتات المغنيسيوميُستخدم على نطاق واسع في حالات تسمم الحمل، إذ يُقلل من الحاجة إلى البروبوفول وغيره من الأدوية، ويُحسّن الاستجابة للمنبهات الضارة، ويُساعد في السيطرة على استجابة ارتفاع ضغط الدم. مع ذلك، يجب توخي الحذر عند استخدامه، لأن الجرعة الزائدة قد تُسبب تثبيطًا تنفسيًا وحصارًا عصبيًا عضليًا مفرطًا.
تُعدّ المواد الأفيونية قصيرة المفعول للغاية، مثل الريميفنتانيل، أدوات قيّمة لتخفيف الاستجابة الديناميكية الدموية لتنظير الحنجرة والتنبيب، خاصةً لدى مرضى ما قبل تسمم الحمل المعرضين لخطر أزمة ارتفاع ضغط الدم. ومع ذلك، فإنها تعبر المشيمة إلى حد كبير ويمكن أن تُسبب اكتئاب الجهاز التنفسي عند حديثي الولادة إذا تم إعطاؤها كجرعة قبل الولادة، فيجب قياس استخدامها بعناية شديدة وتنسيقها مع فريق طب حديثي الولادة.
المضاعفات المحددة: صعوبة مجرى الهواء، والشفط، والوعي أثناء العملية الجراحية
ربما يكون المضاعف الأكثر إثارة لقلق طبيب التخدير في عملية الولادة القيصرية باستخدام التخدير العام هو فشل التنبيبإن معدل التنبيب المستحيل أو شديد الصعوبة في طب التوليد أعلى منه في عموم السكان، بنسبة تقارب 0,4% (واحد من كل 250 حالة تخدير عام في طب التوليد). ويتطلب خطر فقدان التشبع السريع والشفط وضع خطة واضحة المعالم.
يجب أن يكون لدى كل مركز يقوم بإجراء عمليات قيصرية خوارزمية محددة لإدارة مجرى الهواء التوليدييتضمن هذا البروتوكول عادةً: الحد من عدد محاولات التنبيب، وتحسين وضع الرأس والرقبة، واستخدام مساعدات مثل المشرط أو منظار الحنجرة بالفيديو، وإعطاء الأولوية دائمًا للأكسجين على التنبيب بأي ثمن، واللجوء إلى أجهزة فوق اللعاب (قناع الحنجرة، وخاصة طرازات ProSeal أو Supreme) إذا كانت تهوية القناع صعبة.
إذا حدث، على الرغم من كل شيء، سيناريو حيث "التنبيب غير ممكن، التهوية غير ممكنة"، فيجب اعتماد التقنيات التالية بسرعة. الوصول الجراحي إلى مجرى الهواءمثل بضع القصبة الهوائية الطارئ، أو في النهاية، فتح القصبة الهوائية العاجل. هذه الحالات استثنائية، لكن المفتاح يكمن في تشخيص الفشل مبكرًا، وعدم الإصرار على محاولات التنبيب المتعددة التي تزيد من سوء الأكسجة وتزيد الوذمة.
من المضاعفات الخطيرة الأخرى التهاب الرئة الكيميائي الناتج عن استنشاق محتويات المعدة. ورغم أن الوقاية الدوائية والمناورات الوقائية قد قللت من حدوثه، إلا أنه لا يزال سببًا محتملًا لـ أمراض أمومة شديدةوقد أظهرت المراجعات المنهجية أن مضادات الحموضة ومضادات مستقبلات الهيستامين 2 ومثبطات مضخة البروتون ترفع درجة حموضة المعدة وتقلل من حجمها، ولكن الدراسات أقل وضوحًا فيما يتعلق بالترجمة المباشرة إلى تقليل نوبات الشفط، وهو ما لا يمنع استخدامها على نطاق واسع في البلدان ذات البروتوكولات التوليدية الصارمة.
الوعي أثناء العملية الجراحية هو مصدر قلق بالغ آخر في حالات الولادة القيصرية تحت التخدير العام. يُعرّف بأنه التذكر الواعي للأحداث التي وقعت أثناء التخدير، وقد يُخلف عواقب نفسية وخيمة، بما في ذلك: اضطراب ما بعد الصدمةتتعرض النساء الحوامل لمخاطر أكبر من عامة السكان، وخاصة خلال الفترة بين التحريض على الولادة والولادة، لأننا نميل إلى تقليل جرعات الأدوية لتقليل التأثير على الجنين.
في العقود الماضية، سُجِّلت معدلات وعي عالية وصلت إلى ٢٦٪ في حالات الولادة القيصرية تحت التخدير العام. أما اليوم، وبفضل البروتوكولات المُحسَّنة واستخدام أجهزة مراقبة مثل جهاز BIS، فقد انخفضت هذه النسبة بنحو مئة ضعف، لتصل إلى حوالي ٠٫٢٦٪. ومع ذلك، يُعد التخطيط الدقيق أمرًا بالغ الأهمية. زمنية المخدرات (متى يتم إعطاء كل منها، وبأي جرعة، وكيف يتم تعزيز التخدير مباشرة بعد الولادة) لتجنب فترات الجرعة المنخفضة.
دور المحاكاة والتدريب في التخدير التوليدي
على الرغم من أن التخدير العام في حالات الولادة القيصرية أصبح أقل شيوعاً مما كان عليه في السابق، إلا أن هذا هو السبب بالتحديد وراء المخاطرة التي يخوضها العديد من أطباء التخدير. أقل لهذه التقنية في الممارسة اليومية وقد يفقد الطلاقة في المواقف الحرجة مثل صعوبة مجرى الهواء أو تفاعلات الأدوية غير المتوقعة.
للحفاظ على مهارات حادة، هناك اعتماد متزايد على... المحاكاة السريرية في بيئات التوليد: ورش عمل مع عارضات أزياء عالية الدقة، وتدريب على خوارزميات التنبيب الفاشلة، ومحاكاة تسمم الحمل الذي يتطلب تخديرًا عامًا عاجلًا، وما إلى ذلك. يسمح هذا النوع من التدريب بالتدرب على التواصل مع فريق التوليد وطب حديثي الولادة، وأوقات اتخاذ القرار، وتطبيق البروتوكولات دون تعريض المرضى الحقيقيين للخطر.
بالإضافة إلى ذلك، توصي مجموعات مختلفة بإنشاء سجلات محددة من العمليات القيصرية التي تُجرى تحت التخدير العام، مع بيانات عن دواعي الاستعمال والمضاعفات والنتائج قصيرة وطويلة الأمد للأمهات والأطفال حديثي الولادة. تساعد هذه السجلات على تحديد مجالات التحسين، وتحديث البروتوكولات، وتوفير أدلة محلية تُكمّل الدراسات الدولية واسعة النطاق.
بالنسبة للنساء الحوامل، من المفيد جدًا تضمين معلومات حول أنواع التخدير المختلفة (النخاعي، فوق الجافية، العام) في التثقيف قبل الولادة. القدرة على مناقشة أي شكوك مع طبيب التخدير أو فريق التوليد، ومعرفة... المزايا والمخاطر الحقيقية إن فهم كل خيار ومعرفة أن التخدير العام، عندما يتم إدارته بشكل صحيح، يمكن أن يكون بديلاً آمنًا يقلل من القلق ويسهل اتخاذ القرار المشترك عندما يحين الوقت.
يعتمد الاختيار بين التخدير الناحي والعام في العمليات القيصرية على مجموعة من العوامل: الحالة السريرية الخاصة، وضرورة التدخل، وموانع الاستعمال، وخبرة الفريق الطبي، وتفضيلات الأم، شريطة عدم المساس بالسلامة. تشير الأدلة الحالية إلى أن التخدير المحوري العصبي لا يزال التقنية المفضلة نظرًا لانخفاض معدلات الاعتلال فيه، ولكن أيضًا لأن التخدير العام، عند إجرائه وفقًا لبروتوكولات دقيقة ومن قِبل فرق طبية مدربة، يُعد أداة قيّمة. صالحة وضرورية والتي لا ينبغي أن يتم شيطنتها والتي ينبغي أن تتوفر للنساء معلومات واضحة وواقعية عنها بناءً على دراسات ذات جودة.